Author: pyuv
Last saved by: E.Dergunova
Company: ФГУП ГРЧЦ

Руководителю Управления  Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Камчатскому краю  М.И. Логанову

пр-кт Победы, д. 47,
г. Петропавловск-Камчатский,
683023

№____________ | |
от____________ | |

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ КОПИИ РАЗРЕШЕНИЯ 
НА СУДОВУЮ РАДИОСТАНЦИЮ
 (В связи с  порчей, износом или утерей разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции))

1.

Организационно-правовая форма, полное наименование (для юридического лица)
Фамилия, имя, отчество (для индивидуального предпринимателя или физического лица)

2. | Почтовый адрес |
3. | Адрес регистрации (для индивидуального предпринимателя или физического лица) |
4. | Код города, номер телефона |
5. | Код города, номер факса |

6.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
(для юридического лица)

7.

Дата присвоения ОГРН
(для юридического лица)

8. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
9. | Название судна |
10. | Наименование порта регистрации судна (населенный пункт) |
11. | Номер IMO / Идентификационный номер судна (в случае наличия)/регистрационный номер (для маломерного судна) |
12. | Серия и № свидетельства о праве собственности на судно |
13. | Серия и № свидетельства о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации |
16. | Дата и номер действующего разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции) |

Просим выдать заверенную копию разрешения на судовую радиостанцию (разрешение на судовую радиостанцию на внутренних водных путях) в связи с ____________________________________________________________
                                  (порчей, износом, утерей и т.п)

Приложение:

1. Доверенность, подтверждающая полномочия 
на представление интересов совладельцев судна 
(в случае нахождения судна в долевой собственности), и/или доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя, и/или нотариально удостоверенную доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица.

Руководитель*

                              М.П.

__________________
(подпись)

____________________
(инициалы, фамилия)

*  В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица